湖南省中医药研究院附属医院肛肠科 荣新奇　赵亮　戴紫登
澳门科技大学附属医院肛肠科 刘彤
指导：谢力子教授

   肛肠病于医院内死亡，除因疾病严重而医疗技术无法挽回者外，便是因医疗行为不当而导致的结果。因此，为了吸取经验教训，提高我们的医疗技术水平；提高我们注重法律、遵守医疗规范、积极防范差错事故、珍惜生命的意识，本文从文献入手，回顾了28例死亡病例，作为风险研究点评如下，以供同道参考。

  第一类 灌肠后死亡病例
  病例一（1）：男，5天。因生后3天无排便，伴腹胀、呕吐，于1989年3月入院。查体：一般情况好，腹部膨隆，肠鸣音亢进。肛诊触及痉挛环，拔指后排出少量气体和胎便，初诊为先天性巨结肠。入院后，经虹吸灌肠腹胀减轻，但于第2次灌肠后，腹胀加重，肛管不能回抽灌肠液，患儿突然呼吸窘迫，面色青灰，于腹部穿刺抽出大量气体，腹胀减轻，腹透示膈下有游离气体，考虑为肠穿孔而行急症手术。术中见直肠、乙状结肠交界处穿孔，行肠穿孔修补、近端肠造口术，术后第2天因并发硬肿症、呼吸衰竭而死亡。介绍者意见：虹吸灌肠多用于巨结肠的保守治疗和术前肠道准备，要求把注入肠内的液体全部抽出，因此操作时必须将肛管插过巨结肠的痉挛段，才能做到灌肠液进出平衡。由于新生儿肠壁较薄，对巨结肠若行反复灌肠，易致肠壁水肿变脆，若肛管在结肠内改变方向处阻力较大，术者用力不当也易致穿孔。本例结肠穿孔发生在直肠、乙状结肠交界处。其主要临床表现为烦躁、哭闹(但哭声无力)、呼吸急促、口唇青紫、呕吐、发热，严重腹胀，腹壁静脉显露，胃肠减压及肛管排气均不能减轻腹胀或改善呼吸，肠鸣音减弱或消失。肠穿孔一旦确诊，应立即行手术修补及肠造口，术后注意水电解质平衡和营养。
  点评：
   1、初诊为先天性巨结肠后未作进一步的检查，对于诊断缺少客观指标；
  2、此病例不是反复灌肠引起，而插管方式不正确则无疑受到质疑。
   3、巨结肠（直肠）病人在B超下或者手指引导插管，插管深度应以进入肛管和通过痉挛口段为准，不能太深；
  4、应明确巨结肠的部位，排除先天性的闭锁和畸形；
  5、必须控制灌入的气体和液体的量、温度；
  病例二（2） ：女，38岁。大便带脓血半年余，因直肠下段粘液腺癌行Miles术(乙状结肠造口为Goligher法腹膜外造口)。术后5天内乙状结肠造口均排出稀粪及气体。5天后排粪少，不排气，腹胀。第7天腹部胀痛；查腹膨隆，全腹轻度压痛，肠鸣音弱。腹部x线透视报告“腹部显示多个气液面”。诊断为粘连性肠梗阻。用普通灌肠器经乙状结肠造口灌入软皂液800ml后，病人呈持续性全腹剧痛，弥漫性腹膜炎体征明显。急行手术探查，发现乙状结肠腹腔段终末处有一长约3cm裂口，腹腔内有约3000ml肠内容物及软皂液，经腹腔冲洗，乙状结肠横断缝闭、横结肠袢式造口。抗感染，抗休克治疗，终因中毒性休克死亡。介绍者意见：结肠穿孔是结肠造口灌洗的严重并发症，死亡率高。1945年就有用导管灌洗致肠穿孔9例，死亡8例的报道。本例发生肠穿孔并致死亡，教训深刻。近年有学者主张用软的漏斗状灌洗头替代硬性导管的结肠造口灌洗器进行结肠造口灌洗，安全可靠，值得推荐。
   点评：
   1、Marvin L. Corman 说：“如果病人需要接受乙状结肠造口术，理想的情况应切除过长的结肠，以保证病人选择结肠灌洗时达到满意的效果” 。
   2、造口患者的肠造口灌洗应慎重应用 。
  3、粘连性肠梗阻用灌肠治疗，引起撕裂肠壁或肠穿孔的可能性更大。
   4、能否用中药大承气汤等治疗？如何及时中药治疗？则是很值得研究的。
   病例三（3）：女，75岁。因腹胀、腹痛半个月行气钡双重灌肠造影，当肛管插入10cm左右时，病人突感腹痛难忍，继续灌入钡剂拍片发现直乙结肠交界处有6×5cm较光整之肿块。病人遂去厕所排出部分钡剂，因腹痛不缓解而收入病房。体检：下腹部有压痛，考虑为直肠损伤而立即手术。术中见直乙交界处后壁有lcm裂口，予以常规修补。但未发现肿块。术后再次拍腹部平片见直肠6cm处有一钡块，作肛诊能触及，挖出大量积存钡块后，再拍片未见肿块影。因病人术后合并肺炎、脓胸，2个月后死亡。介绍者意见：该例病人因肛管插管造成医源性损伤，且在腹膜返折处。由此看来，直肠下段位置较固定，腹膜返折处相对疏松，故易致插管损伤。因此，行肛管插管者要熟悉直肠解剖位置，而且操作要轻柔。肛管插管宜在6～8cm，不宜过深。另外，老年人肠壁血运差，肠壁较薄弱，也是插管灌肠易损伤的一个因素。对直肠损伤，可酌情行直肠裂口处一期缝合修补、乙状结肠造口、骶前引流及远端结肠灌洗。该例进行一期缝合修补，因合并肺炎、脓胸死亡。
   点评：
  1、插管前先做立位腹部平片明确是否已有穿孔、梗阻。
   2、先做直肠指诊以明确肛管长度，插管的深度以通过肛管出现落空感后再进1～2cm为度，提防直肠瓣的阻挡而引起穿孔。
  病例四（4）：男，55岁。因便秘1个月，腹泻7天就诊。检查腹部膨隆，可见肠型，全腹尚软，有轻微压痛。肛诊：括约肌松弛，进入肛内5cm处可触及肠壁有凹凸不平之肉块，肠腔狭窄。初诊为直肠癌并肠梗阻。入院后即行横结肠造瘘术，术后第3天切开外置造瘘肠管，患者排出大量粪便与气体，腹胀减轻，能食全流质饮食，第13天患者出现下腹疼痛，经造瘘口远端灌肠等处理无效，第20天腹痛剧烈，并出现休克及腹膜炎体征，经二次剖腹探查见腹腔有大量炎性渗液及粪便存留，乙状结肠扩大为12cm，中段有一5×4cm的破裂，肠壁菲薄，颜色紫暗，盆底腹膜炎性浸润广泛增厚。施行乙状结肠破孔处外置造瘘。术后死于中毒性休克。介绍者意见：结肠造瘘术后远段肠管穿孔破裂的因素有：(1)、肛门直肠狭窄或闭锁了；(2)、造瘘远段肠管粪便残存过多，病变分泌物积聚，细菌大量繁殖，引起肠腔内压升高，肠壁张力增加，血循环障碍。(3)、炎性或癌性病灶侵蚀。对此类患者应注意预防，其预防方法是：(1)、造瘘远段结肠不要留得过长，尽量缩短远侧肠袢。(2)、腹壁造瘘口各层要大，保证移出之结肠两壁不受压狭窄。(3)、术后早期开放瘘口，清除远段结肠残存的大便。(4)、安放有效的肛管排气排便。(5)、禁忌向远段结肠盲袢进行高压灌肠，行低压灌肠时应将灌入液用吸引器抽出，因靠结肠逆蠕动排出灌入液及残存大量粪便是比较困难的。(6)、临时行双腔结肠造瘘，早日行根治性或恢复肠管生理性通畅的手术，避免长期存留远端结肠盲袢。
   点评：
   1、已知肛内5cm处肠腔狭窄而行高压灌洗则是冒险行为。
   2、肿块在肛内5cm处，可通过手指导引置管引流、排气减压，低压冲洗排粪，并可灌注抗癌药以缩小肿瘤。
   第二类 导泻后死亡病例
   病例五（5）：女，62岁。胃癌并结肠癌入院。准备作胃癌扩大根治术(包括结肠切除)。术前给予10％甘露醇500ml口服作肠道灌洗，服后4小时开始腹痛，排水样便；10小时后腹痛加剧，伴口干及头晕。查体：血压9／7 kPa(入院时为16／11 kPa)，整个下腹压痛，移动性浊音(±)。剖腹探查见，胃癌已转移，小肠系膜根部有5cm×7cm血肿，表面有1.5cm长裂口。腹内积血600ml。因无活动性出血故裂口缝合，置管引流关腹。术后经输液、输血，血压升至15／13kPa。患者突感下腹剧烈胀痛，放射至腰部，全腹压痛。查引流管有鲜血流出，血压降至10／7 kPa，考虑有活动性出血。因患者及家属拒绝手术，后死亡。介绍者意见：口服甘露醇作为肠道术前、肠镜及钡灌肠检查前准备，是目前较为简便而理想的方法之一。因其指征掌握不当发生急性肠梗阻、肠穿孔死亡者偶见报告，而并发腹部卒中则未见报道。腹部卒中的原因一般与高血压动脉硬化、血管畸形等有关。本例术前虽无高血压病史，但从年龄看动脉硬化可能存在。其次肠系膜血管受转移癌灶浸润、低蛋白血症(白蛋白低于2g)、腹膜后水肿血管脆性增加，加之口服甘露醇后肠内短期大量气、液体积聚，促使肠管剧烈蠕动等因素，导致病变血管发生破裂。本例并发症的发生提示我们：(1)要严格掌握肠道灌洗指征，对年老体弱、有梗阻或伴血管疾病、晚期癌变者的肠道准备，以传统方法为宜。(2)对坚实、无活动性出血的小血肿可不作处理(多数找不到出血点)，但对较大血肿则仍应清除血肿，寻找出血点，否则可影响小肠血运及再出血。(3)术后适当控制血压，不宜太高，以免发生再出血。
   点评：
  1、口服甘露醇后肠内短期大量气、液体积聚，促使肠管剧烈蠕动等因素，易导致病变血管发生破裂。因此，甘露醇口服进行肠道准备的指征应该深入研究。临床医师对此要有觉醒。我们认为气钡双重造影前的肠道准备，以缓泻剂自行通便为宜。.
  2、术前 / 术后控制高血压的问题非常重要，否则可诱发出血或加重出血。
  病例六（6）：男，71岁。因反复腹痛、腹泻、便血4个月，在外院按菌痢或痔疮出血治疗无效，于1988年12月5日转入我院。既往无胃病及肝硬变史，查体：慢性病容，左下腹压痛．肛门指诊KC位9～11点距齿线11cm处触及4cm×5cm肿块，向肠腔突出，表面高低不平，质硬、不活动。指套染血，初诊为直肠癌。拟行乙状结肠镜检查，当晚6时用番泻叶20g冲开水800ml，取汁内服。午夜11时即腹痛、腹胀加剧，恶心呕吐频繁，吐出胃内容物，排少量血便，排气停止。次日上午8时许患者腹胀明显，无排便排气，腹穿抽出淡黄色液体5ml，实验室检查红细胞＋＋,白细胞＋＋，有植物纤维和少量脓球。X线腹透，见膈下有游离气体，肠腔有阶梯状液平面，诊断为消化道穿孔。患者当时面色苍白，脉搏细弱，血压测不到，经抗休克处理，血压升至8～5.2／4～2.1kPa，急行剖腹探查。术中发现直肠右前壁，癌肿上方有绿豆大穿孔、左下腹有脓性分泌物，由于患者病情危重，不能行癌肿切除。故行乙状结肠造口。术后经输液、抗感染，输血等抢救无效死亡。介绍者意见：番泻叶是较强的导泻剂，可促使肠蠕动加快，引起直肠内压急剧增高，使薄弱肠壁发生穿孔。因此，对怀疑结肠内有癌肿存在，拟行纤维结肠镜检查者，应用缓泻药时应严格控制剂量，以术前晚顿服较安全。本例应用番泻叶导泻后致直肠癌穿孔死亡，应吸取此教训。
  点评：
  1、番泻叶导泻的适应症是什么? 顿服的安全纪录剂量又是多少？。
   2、初诊直肠癌后，拟行乙状结肠镜是否有必要?
  3、乙状结肠镜检查没有必要服番泻叶，用导尿管缓慢注入20~40ml开塞露 即可解决问题。
  第三类 术中并发症死亡病例
  病例七（7）：男，70岁。便后肛门反复滴血3年就诊，查体：血压20/11kPa，心电图及血常规均正常，其他检查无异常。肛检：3、7点内痔充血、粘膜糜烂，未见肛裂及外痔，直肠指诊（—）。诊断为二期内痔。在6点处以0.5%利多卡因局麻后，分别牵拉出3、7点内痔，抽吸无回血后，每个内痔各注入1︰1消痔灵液2ml，回纳内痔，纱布固定，患者突然出现面色青紫，呼吸困难，神志不清，血压、脉搏测不到。心电图示广泛前壁及下壁心肌梗塞，室颤，诊为急性心肌梗塞（AMI）并心源性休克，吸氧、利多卡因静注，抗休克、心肺复苏等治疗，抢救无效死亡。介绍者意见：内痔注射是一种安全有效的方法，本例患者术前检查正常，术后诱发AMI致死。四川颜红也有肛门指诊诱发老年患者阿斯综合征报告，提示对老年患者行检查和治疗时应提高警惕，术前应做好必要的辅助检查。对精神紧张者适当予以镇静药物，手术应在有抢救设施下进行，动作宜轻柔，行内痔注射时药液应较青壮年为少或分次进行治疗。
  点评
  1、消痔灵注射术是在肛门镜下进行，无须牵拉出来。
  2、术前控制血压不够；术中牵拉等引起血压升高而心肌梗死。
  3、阿斯综合征（Adams—Stokes’s Syndrome) 即”急性心源性脑缺血综合征”。本病不是阿斯综合征。急性心源性脑缺血综合征诊断条件: ①、有阵发性心动过速 / 阵发性心房纤颤 / 病态窦房结综合征病史；或有服洋地黄药史；②、术中突然心慌、自觉头晕；气短、软弱；接着意识丧失、昏厥、血压下降、抽搐等；甚至呼吸消失、心脏停；③、心电图异常。
  病例八（8）：男，47岁。因间歇性便血伴肛内可复性肿物脱出2年，诊断为二期内痔，于1990年在个体诊所用石碳酸与甘油(4：6)混合液(4mL)注射治疗。术后，患者除感肛门内轻度坠胀外，无其他不适，并能继续参加体力劳动，但便后肛门内仍有肿物向外脱出。术者误认为肿物脱出是由于注药量不足所致，故次日下午继用上法治疗。当向内痔注药4ml时，患者自述不适并昏倒，面色苍白，口唇发绀，脉搏扪不清，立即停止注药，并行人工呼吸、针刺人中、合谷等穴，同时注射肾上腺素、50％葡萄糖液等，抢救半小时无效而死亡。介绍者意见：据报道，石碳酸治疗内痔一般使用5％的浓度，如超过5％大剂量注射，可致注射局部和周围组织坏死。本例用40％浓度的石碳酸治疗内痔，即使手术顺利，术后也会引起直肠或直肠周围组织坏死，从而并发感染、化脓、出血及肛管直肠狭窄等。由此提示，使用石碳酸治疗内痔时，一定要注意药物浓度及用量。
  点评：
  1、术前缺少常规的体检结果，如血常规、心电图、血压，因此突发事件时诊断不明。诊断不明确，此例患者为过敏？心梗？阿斯综合征？反射性心脏骤停？
  2、抢救方法欠妥, 没有急救的预案。
  病例九（9）：女性，30岁，农民。因脓血便8月余入院。经纤维结肠镜及钡灌肠检查确诊为全结肠多发性息肉、直肠癌。经肠道准备后在连续硬膜外麻醉下经腹会阴切口行全结肠切除加人工肛门术。手术共进行6小时，术中两次因低血压停止操作约1小时。第一次在输血300ml后半小时，血压测不到，两上臂及会阴部出现斑、片状风团。第二次在腹腔冲洗后20分钟，血压由110／70mmHg降至70／40mmHg。手术结束时血压维持在100／60mmHg左右。术后患者即烦躁不安，口唇紫绀，四肢发凉，会阴切口渗血多，体温高达40.4℃。1小时后血压由100／70mmHg降至50／20mmHg，心率由96次／分上升至160次／分。心电图提示室上性心动过速，心肌缺氧。诊断性腹腔灌洗阴性，排除出血。术后4时查血淀粉酶613 Somogyi单位，血钙6mg％，血球压积20％，非蛋白氮42mg％，肌酐2.89mg ％，术后15小时查血淀粉酶2880 Somogyi单位，血钙5.7mg％，血球压积16％，非蛋白氮56.5mg％，肌酐2.2mg％。经抗休克等综合处理，血压偶尔回升至90／50mmHg，但终难以逆转，抢救无效，于术后20小时死亡。介绍者意见：腹部手术后急性胰腺炎为临床严重并发症，死亡率可高达40 ％。临床以胃、胆等上腹手术并发此病为多，远离胰腺的全结肠切除术并发坏死性胰腺炎猝死尚无报告。该例术前10天内体温、血象正常，术中切除横结肠时未损伤胰腺。我们认为其发病是由于输血反应的过敏性休克造成胰腺血液循环障碍、胰组织坏死、胰液外溢而加重休克，导致死亡。术后急性胰腺炎因其症状不典型，往往与切口疼痛、术后吸收热，感染等混淆而极易误诊。对于术后早期周围循环衰竭，经一般措施无效，而又排除了出血、心肌梗塞和感染后应考虑急性胰腺炎的存在。我们虽然对该例的血淀粉酶等指标进行了动态观察，但终因病情重、进展快，又并发急性肾功能衰竭，致使抢救未能奏效。
  点评
术中和术后是否给予了抗过敏治疗？

  第四类：麻醉意外死亡病例
  病例十（10）：

参考文献
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