证据级别和推荐等级
级别 证据来源
Ⅰ 多个设计号的控制研究的荟萃分析具有低假阳性率和低假阴性错误的随机性研究
Ⅱ 至少一项设计好的实验研究，具有高假阳性和/或高假阴性错误的随机性研究
Ⅲ 设计好的准实验研究，如非随机的，控制性的，单组术前－术后组，时间，或匹配的病例控制研究
Ⅳ 设计好的非实验研究，如比较性的，相关描述性的，和病例研究
Ⅴ 病例报告和临床举例
等级 推荐等级
A 有Ⅰ级证据或多个Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级研究的一致发现
B 有Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级证据、通常是一致的
C 有Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级证据、但发现不一致
D 很少或没有系统的有经验的证据
说明
1千万美国人（<总人口5%）患有痔。关于痔的病因、症状和治疗存在很多误解。痔分为位于齿线上的内痔和位于齿线以下并覆有感觉上皮的外痔。
本指南阐述了痔的评价和处理，运用PubMed和MEDLINE对1990至2003的有关痔的文献进行了检索和回顾，包括其中的参考文献。
痔的评价
痔的评价应包括特殊的病史和体格检查，证据级别，Ⅴ，推荐等级，D。
询问病史和体格检查是评价病人的第一步。除了特征、病期和症状严重性以外，还应包括膳食纤维摄入和排便习惯的评价。对直肠出血病人，还需询问其家族史，以评价家族性息肉综合症的可能性，并做进一步的结肠检查。体格检查应包括视诊、直肠指诊和肛镜检查。痔病的分类见表1。实验室评价不一定需要。
表1：内痔分类
分度 体征
Ⅰ 有显著的痔血管，没有脱出
Ⅱ 脱出，能自行复位
Ⅲ 脱出，需手法复位
Ⅳ 长期脱出，手法不能复位
直肠出血的评价
符合特定标准的直肠出血病人应做纤维肠镜检查或钡灌肠结合乙状结肠镜检查。证据级别，Ⅱ级，推荐等级，B。
直肠出血病人有患结直肠新生物的可能，还需排出其他疾病，包括炎性肠病，其他类型的结肠炎，憩室病和血管畸形。仔细的病史和体格检查是运用内镜合适检查的基础，包括直肠镜和/或纤维乙状结肠镜。对符合表2标准的直肠出血病人应作全面的纤维结肠镜检查或纤维乙状结肠镜结合钡灌肠检查。
表2：全结肠检查的特征
年龄大于50岁，10年内未作全面检查
年龄大于40岁，一个第一代亲属患结直肠癌或腺瘤，年龄大于60岁，10年内未作全面检查
年龄大于40岁，有两个或更多的第一代亲属患结直肠癌或腺瘤，年龄大于60岁，3－5年内未作全面检查
阴血试验阳性
缺铁性贫血
痔的药物治疗
膳食治疗包括适当的液体和纤维摄入，是症状性痔基本的非侵袭性治疗。证据级别，Ⅱ级，推荐等级，B。
内痔的典型症状是直肠出血和脱出，非手术治疗对伴有脱出的Ⅲ－Ⅳ度痔是无效的，应考虑更积极的治疗方法。对于脱出较轻的痔，适当的液体和纤维摄入以免排便努责是有效的。
膳食治疗也是治疗痔出血的基本方法，近期三项随机控制研究应用从柑橘属水果提取的微粒化的黄酮类化合物治疗Ⅰ－Ⅱ度痔出血，对所有病人是有效的，但随访时间短，还不知道有效性持续时间的评价，无并发症报告。
门诊治疗
大多数顽固性Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ度痔可以作门诊治疗。痔胶圈套扎通常是最有效的方法。其他方法包括硬化疗法、红外凝固、双极电凝和冷冻疗法。证据级别，Ⅰ极，推荐等级，B。
痔的门诊治疗包括几个过程，就是减少血供、缩小痔的体积和固定纤维血管垫，改善出血和脱出的症状。一个包括18项前瞻性随机研究的荟萃分析认为胶圈套扎是门诊手术最有效的方法，复发率低，但疼痛较硬化疗法或红外凝固方法更显著。
胶圈套扎每次可套扎一个或多个痔核。一项研究发现多痔核套扎会增加迷走神经症状的可能性，加重术后疼痛，复发率高。但其他大宗研究发现多痔核套扎并没有增加并发症.胶圈套扎的成功率65-85%,长期随访的复发率高，重复行胶圈套扎治疗复发是成功的。
硬化疗法是将硬化剂注射在痔核顶端，治疗Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ度痔的有效率为75－89％，疼痛较胶圈套扎轻，常结合胶圈套扎应用，增加成功率。
红外凝固是直接应用红外光波产生蛋白坏死，最常应用于Ⅰ度和Ⅱ度痔，但有脱出症状时，复发率高。
应用直流电和双极电凝治疗Ⅰ－Ⅲ度痔倍证明是有效的，但双极电凝的优点是治疗时间短，只要几秒钟，而直流电治疗时间需要8－10分钟，两者并发症的发生率为25－35％。
冷冻疗法是应用冷凝固缓解症状，治疗1000例，成功率90％，但2/3病人疼痛显著，有恶臭味的分泌物，因此冷冻疗法在痔病的门诊手术中已很少应用。
多种门诊手术的并发症的发生率是相似的，有资料应用胶圈套扎治疗502例，报告轻度疼痛的发生率2％，胶圈滑脱1％，胶圈脱落后发生症状性溃疡0.4%,尿潴留和肛内疼痛的发生率均<1%.大的并发症的发生率为2..%，包括明显出血、外痔血栓形成引起的疼痛或盆腔感染。
血栓性外痔
治疗方法包括观察或切除，但在发病48－72小时内，在门诊或手术室局麻下行切除术能很快缓解症状。证据级别，Ⅳ极，推荐级别，B。
外痔血栓形成可能继发于排便努责或举重，但确切的病因尚不清楚，还缺少科学数据比较血栓性外痔的治疗方法。临床经验推荐有症状的病人在发病48－72小时内最好行外痔切除，可以在门诊手术，但如果痔核较大或病人有疑虑，也可在手术室进行治疗。
血栓形成超过72小时，如果疼痛不严重，可以观察治疗，在这种情况下，避免便秘，止痛和坐浴较手术切除更快地缓解症状。应避免行单纯切开和血栓摘除，因为血栓外痔是多个小血栓形成的，而不是单个血栓，而且单纯切开和引流在原发部位会再形成血栓，甚至发展为环形痔血栓形成。
外科痔切除术
痔切除术适合于门诊手术无效，不能耐受门诊手术，大型外痔，伴有脱出的混合痔病人（Ⅲ－Ⅳ度），证据级别，Ⅰ级，推荐级别，B。
有18项前瞻性随机研究的荟萃分析认为外科痔切除术是治疗痔病最有效的方法，但术后并发症发生率高。这样，病人个人的因素和便爱需要认真权衡和考虑。外科手术包括开放式和闭合式痔切除术，手术可应用手术刀、电刀、激光或超声刀，这些都是理想的方法，其中没有一种方法具有明显的优势。
吻合器痔固定术是治疗脱垂性痔的新技术。运用改进的环形吻合器在痔核的顶端环形切除粘膜和粘膜下层，阻断血供，使痔核固定于直肠远端肠壁。少见可能严重的并发症包括直肠阴道瘘、大出血、肛瘘、腹膜后脓肿以及直肠穿孔。多个前瞻性随机研究比较了传统痔切除术（开放式或闭合式）与吻合器痔固定术。大多数研究显示吻合器痔固定术术后疼痛轻，恢复快。并发症的发生率相同。有一项研究比较了吻合器痔固定术与胶圈套扎治疗Ⅲ度和Ⅳ度痔，发现吻合器痔固定术术后疼痛较重，但症状缓解较好。吻合器手术治疗大型外痔无效。
